Al Magnifico Rettore  dell’Università degli Studi di Pavia  Strada Nuova, 65 27100 Pavia 
Il/La    sottoscritto/a , ________________________________________________________________________________________, matricola n°_______________, nato/a a_________________________________________________________, il________________  residente a_______________________________________________________________, CAP ______________, via_____________________________________________________________n°______, codice fiscale:___________________________, telefono fisso______________, cellulare_________________, e-mail ____________________________________________________________________________________
CHIEDE
di concorrere al PREMIO DI STUDIO: ___________________________________________________________ 
A tal fine, ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in materia di Documentazione Amministrativa, e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del D.P.R. sopra citato,
DICHIARA
-	che i dati sopra riportati corrispondono a verità;
-	di essere regolarmente iscritto alla Scuola di Specializzazione __________________________________ ____________________________________________________________________________________ presso l’Università di __________________________________________________________________
-	di non godere di assegni, borse o sussidi oppure di essere beneficiario dei seguenti assegni, borse o sussidi: _____________________________________________________________________________
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni dei dati riportati.
Il sottoscritto allega alla presente:
1.	Autocertificazione di laurea con titolo tesi e voto finale; 
2.	Autocertificazione di iscrizione alla Scuola di Specializzazione in Oftalmologia;
3.	Copia del lavoro scientifico sperimentale inedito ________________________________________;
4.	________________________________________________________________________________

Il sottoscritto, consapevole che il conferimento dei dati personali è necessario per concorrere al Premio di Studio, dichiara di aver ricevuto le adeguate informazioni relative al Trattamento dei dati personali, di cui all’art. 13 D. Lgs. n. 196 del 30/06/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), pubblicate all’indirizzo: http://www.unipv.eu/on-line/Home/documento6586.html

Data: …………………………………….                                                                                          Firma…………………………………….